Formulir

IDENTITAS DIRI
E-mail :
Gelombang :
Prodi Pilihan :
Nama Lengkap :
NIK/No.KTP :
Tempat/Tgl Lahir : / yyyy-mm-dd
Kecamatan :
Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan
Warganegara : WNI WNA
Agama:
Status Perkawinan: Kawin Belum Kawin
Alamat :
Kelurahan :
RW : RT
Kecamatan :
Kode POS :
HP :
Status Masuk: Baru Pindahan/Transfer Lanjut Studi
Penanggung Biaya
Pendidikan		: Orang Tua Sendiri Beasiswa
Ukuran Jas: M S L XL XXL
Photo (200 x 300 pixel):
IDENTTAS ORANG TUA
Nama Ayah : Nama Ibu :
NIK Ayah : NIK Ibu :
Pendidikan Ayah : Pendidikan Ibu :
Pekerjaan Ayah : Pekerjaan Ibu :
Status Ayah : Status Ibu :
Jumlah Bersaudara : Anak ke :
Alamat Ayah : Alamat Ibu :
No. HP Ayah : No. HP Ibu :
Kecamatan Alamat Ayah :
IDENTITAS SLTA
Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :
Kecamatan :
Tahun Ijazah : Rata NEM :
Status Sekolah: Negeri Swasta
Jurusan SLTA :

Sensitive Case
Isi Kode dalam gambar di atas: