Formulir

Gelombang :

IDENTITAS SMA/SMK
Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :
Kecamatan :
Tahun Ijazah : Rata NEM :
Status Sekolah: Negeri Swasta
Jurusan SMA/SMK :

PROGRAM STUDI PILIHAN
Program Studi Pilihan :

IDENTITAS DIRI
E-mail :
Nama Lengkap :
NIK/No.KTP :
Tempat/Tgl Lahir : / yyyy-mm-dd
Kecamatan :
Jenis Kelamin : Laki-Laki     Perempuan
Warganegara : WNI            WNA
Status Perkawinan: Kawin         Belum Kawin
Agama:
Alamat :
Kelurahan :
RW : RT
Kecamatan :
Kode POS :
HP :
Status Masuk: Baru          Pindahan/Transfer Lanjut Studi
Penanggung Biaya
Pendidikan
: Orang Tua Sendiri                   Beasiswa
Ukuran Jas: M     S     L     XL     XXL
Photo (200 x 300 pixel):

IDENTTAS ORANG TUA
Nama Ayah : Nama Ibu :
NIK Ayah : NIK Ibu :
Pendidikan Ayah : Pendidikan Ibu :
Pekerjaan Ayah : Pekerjaan Ibu :
Status Ayah : Status Ibu :
Jumlah Bersaudara : Anak ke :
Alamat Ayah : Alamat Ibu :
No. HP Ayah : No. HP Ibu :
Kecamatan Alamat Ayah :

Sensitive Case
Isi Kode dalam gambar di atas:
Saya menyatakan bahwa data yang saya isi adalah benar, dan mendaftar pada gelombang 2 dan tidak dapat berpindah gelombang pendaftaran,
pihak STMIK Dipanegara berhak membatalkan secara sepihak bila data tersebut diketahui tidak benar.